ENQUETE PREVALENCE ET ETAT DES CONNAISSANCES HYDATIDOSE SETTAT

PROJET

Plan

1- Contexte.
2- Objectifs de l'étude.
3- Matériel et méthodes.
4- Références bibliographiques.
5- Considérations d'ordre éthique.
6- Calendrier.

Contexte

L'hydatidose est un problème de santé publique (humaine et animale) dans les zones d'élevage des ovins. C'est une anthropozoonose due au développement chez l'homme de la larve d'Echinococcus granulosus. Son pronostic, mortel, a été modifié par les possibilités thérapeutiques nouvelles et par les mesures prophylactiques quand elles sont appliquées [1]. Elle est également responsable de pertes économiques énormes, par la perte du cheptel qu'elle entraîne.
Au Maroc, l'hydatidose humaine est une maladie endémique, essentiellement dans les régions rurales. L'élevage pastoral en est la cause principale dans la quasi-totalité des régions rurales du pays [2].
Lors d'une enquête nationale rétrospective au niveau des centres hospitalo-universitaires (CHU) de Rabat et de Casablanca entre 1980 et 1992, l'incidence nationale annuelle moyenne des cas opérés d'hydatidose était de 4,8 cas pour 105 hab [3]. Sur les 44 provinces 7 (dont Settat) ont enregistré une incidence qui dépasse 8 pour 105 hab. A Settat, l'incidence moyenne au cours des années 1980 à 1992 était de 8,4 105 hab par an [3]. Elle est en perpétuelle augmentation (tableau 1). Son impact sur la santé humaine et sur le cheptel ovin avec ses répercussions économiques est important. Donc Settat est parmi les provinces à haute prévalence ! A l'échelle nationale l'hydatidose touchait plus les sujets de sexe féminin (57,4 %), cela a été expliqué par le contact des femmes avec les chiens, la manipulation quotidienne des légumes et la pratique des travaux agricoles et les tranches d'âge entre 15 et 49 ans (59,1 %).
Une étude d'écho-prévalence a eu lieu en 2000 et 2001 au Moyen Atlas Marocain (provinces de Ifrane et Khénifra). Elle a concerné 11612 individus âgés de 16 ans et plus. Elle a observé une prévalence de 1,1 % (soit 1085 cas pour 105 hab) [4]. Alors que l'étude rétrospective nationale des kystes hydatiques opérés entre 1980 et 1992 avait observée une prévalence moyenne respectivement de 15,8 et 9,1 pour 105 hab à Ifrane et Khénifra [3]. En 2003 les prévalences respectives au niveau des ces 2 provinces étaient de 27,6 et 8,9 pour 105 hab [5]. Et en 2004 les prévalences respectives au niveau des ces 2 provinces étaient de 24,1 et 14,5 pour 105 hab [6]. Donc, on peut estimer que seul un cas sur 70 est opéré ! Cela est certainement expliqué par le fait que certains cas guérissent spontanément et surtout par les difficultés d'accès aux soins et par la mortalité en rapport avec cette pathologie ! L'importance de la recherche échographique est soulignée par plusieurs études [7].
La région de Settat, est menacée par ce fléau plus que d'autres régions du fait de :
- Son caractère agricole et pastorale associé à la promiscuité chien-mouton,
- Cheptel important et non contrôlé,
- Les chiens errants sont fréquents, en particulier près des souks,
- La lutte contre les chiens errants n'est pas une tache facile à réaliser et les moyens nécessaires font souvent défaut,
- La plupart des souks ne disposent pas de véritables abattoirs ni d'équipements adéquats en matière d'hygiène et de salubrité. Les abattoirs sont sous équipés et la surveillance sanitaire n'y est pas parfaite,
- Le recours aux vétérinaires est très rare,
- L'abattage clandestin les jours de souk ou de moussems ou à l'occasion de fêtes religieuses et autres échappe à tout contrôle et les viscères hydatifères sont la proie des chiens errants qui entretiennent ainsi le cycle de transmission,
- L'analphabétisme, l'ignorance de la maladie et de ses causes, le niveau économique bas et la nature des exploitations agricoles font que la prévention soit difficilement appliquée….

Dans cette étude, nous nous proposons de déterminer la prévalence de l'hydatidose et l'état des connaissances concernant cette maladie.

CHU de Rabat, de Casablanca, de Fès et de Marrakech et des hôpitaux provinciaux en 2003 [5] et en 2004 [6].

		1980-1992 [3]	2002003 [5] 00	2004 [6]
Settat	Nombre de cas	796	127	105
	Population totale	741 000	945 000	945 000
	Incidence/10 5 hab	8,3	13,44	11,11
Maroc	Nombre de cas	13973	1659	1701
	Population totale	22 440 000	30 155 000	30 390 032
	Incidence/10 5 hab	4,8	5,5	5,6

Objectifs de l'étude

1 Objectif général :

Notre étude a pour objectif général de déterminer l'ampleur de l'hydatidose et l'état des connaissances de sa cause, ses répercussions et sa prévention. L'objectif ultime étant de participer à diminuer son ampleur.

2 Objectifs spécifiques :

1. Estimer la prévalence de l'hydatidose et donc déterminer l'ampleur de la diffusion d' echinococcus granulosus parmi les habitants de la province de Settat,
2. Identifier les groupes socioprofessionnels les plus vulnérables à cette maladie,
3. Déterminer l'état des connaissances concernant cette maladie,
4. Examiner la praticabilité de favoriser la participation de la communauté et des différents intervenants aux activités préventives en évaluant l'efficacité de l'éducation sanitaire dans la connaissance croissante de l'hydatidose par la communauté,
5. Renforcer les mesures de surveillance, de prévention et de contrôle de cette anthropozoonose dans la province de Settat.

Matériel et méthodes

1 Sujets et Structure de l'étude :

L'étude concernera les habitants ruraux et urbains des 5 centres administratifs de la province des deux sexes, âgés de plus de 10 ans. Il s'agit d'une étude transversale descriptive.

2 Taille de l'échantillon :

La population d'étude sera constituée de 2400 individus conformes aux critères d'éligibilité, avec une précision de 3 % autour d'un pourcentage de 50 % avec un risque alpha de 5 %.

3 Technique d'échantillonnage :

La population d'étude sera constituée après un échantillonnage en grappes à deux degrés. Trente grappes, de 32 personnes, seront tirées. L'enquête s'effectuera ainsi au niveau de 26 communes sur les 69. Chaque grappe représentera un douar (milieu rural) ou un quartier (milieu urbain) où les ménages seront tirés. Dans chaque ménage, deux personnes de sxes différents seront choisie au hasard.
L'enquête se déroulera sur quinze semaines à raison de 64 individus par semaine. Elle concernera les individus âgés de 6 ans et plus, résidant dans la localité choisie depuis plus de 5 ans. La collecte des données sera effectuée par une équipe d'enquêteurs formés, au préalable, à la technique de sondage et à une procédure standardisée de recueil de l'information.

4 Méthodes de collecte des données, instruments utilisés, mesures :

4.1 Instruments de collecte :

Les données sanitaires seront recueillies par un questionnaire qui sera testé et validé (partie anamnestique et partie examen clinique), par un examen échographique et par des examens sérologiques.
- Questionnaire : comportera plusieurs parties : (i) identification (caractéristiques démographiques (sexe, âge …) et socioprofessionnelles) ; (ii) exposition à l'hydatidose (chiens, moutons, lieu et conditions d'abattage, source d'eau et pratiques hygiéniques …) ; (iii) état des connaissances (causes de la maladie, répercussions, traitement, prophylaxie) ; (iv) données cliniques et médicales … ; (v) pour d'éventuels individus déjà opérés pour kyste hydatique (localisation de l'hydatidose, moyens diagnostiques, nombre d'interventions chirurgicales, évolution du kyste hydatique).
- Examen clinique : tous les sujets bénéficieront d'un examen clinique somatique.
- Examen échographique : tous les individus sujets de l'étude bénéficieront d'une échographie hépatique, les cas pathologiques bénéficieront d'un bilan de confirmation topographique : radiographie pulmonaire et échographie abdominale et pelvienne à l'hôpital Hassan II de Settat.

- Prélèvements sanguins : un tiers de l'échantillon et les cas pathologiques à l'échographie, bénéficieront de prélèvements sanguins (5 ml de sang veineux). Les échantillons de sang seront transférés au laboratoire dans une glacière pour être examinés, le plus rapidement possible. Nous procéderons à deux techniques sérologiques de dépistage et pour les cas positifs ou douteux à un test de confirmation.

4.2 Techniques de collecte :

Les questionnaires seront testés puis validés par les enquêteurs qui seront des médecins. Ils administreront eux même ces questionnaires.

Echographie : un balayage hépatique en coupes fines sera réalisé avec une sonde en temps réel de 3,5/5,0 MHz (Echographe portatif, Carewell Electronic CUS- 9618F ), alimentée par courant électrique ou, si nécessaire, à partir d'un générateur portable 1,0-kW. Toutes les lésions pathologiques observées lors des balayages seront enregistrées sur une imprimante (Videocopy Mitsubishi P93E). Le nombre, la taille, l'endroit et le type de kystes seront enregistrés pour chaque patient. La classification adoptée est celle de l'OMS [10].

Pour le diagnostic sérologique, de nombreuses techniques sont proposées. Chacune étudie des types d'anticorps différents. Comme il est conseillé, nous associerons deux méthodes de dépistage différentes et nous confirmerons les réactions positives ou discordantes [11, 12].

- Techniques de dépistage :

- la réaction d'hémagglutination passive (Fumouse, Asnière, France) sera réalisée avec des hématies de mouton sensibilisées par du liquide hydatique. Peu sensible, elle est positive dans 80 % des hydatidoses hépatiques et 60 % des hydatidoses pulmonaires. La sensibilité est de 93,0 % (quelque soit la localisation des kystes) et la spécificité est de 94,9 % [4]. Des réactions croisées sont observées avec certaines helminthiases. Un titre égal ou supérieur à 1/320° est significatif [9, 12, 13].

- la réaction d'ELISA est d'utilisation plus récente. Elle recherche les anticorps anti echinococcus granulosus . La réaction se fait en microplaque sensibilisée avec un antigène hydatique purifié à partir de kystes fertiles [4]. La sensibilité et la spécificité de l'ELISA ont été précédemment montrées à 94% et à 90,3%, respectivement [14]. Bien que des réactions croisées à E. multilocularis et au ténia solium soient connus pour compromettre l'utilité de cet ELISA, aucune de ces espèces n'a été rapportée au Maroc [4]. Cette technique est positive dans plus de 92 % des hydatidoses hépatiques et dans 82 % des hydatidoses pulmonaires [9, 12].

- Technique de confirmation :

- l'immuno-électrophorése permet la mise en évidence d'anticorps dirigés contre la fraction antigénique 5 spécifique du genre Echinococcus , confirmant le diagnostic. Mais cet arc 5 se retrouve également chez E. multilocularis et chez les malades atteints de cysticercose. Malgré cette réserve de spécificité, la présence de l'arc 5 constitue une très forte présomption, d'hydatidose [9].

4.3 Définition de cas :

Un cas échographique sera considéré chez un individu qui présente une ou plusieurs images échographiques compatibles avec une hydatidose : vésicules isolées, vésicules filles multiples, aspect hétérogène, aspect de membranes isolées et/ou paroi épaissie du kyste ou kyste calcifié [15]. Les kystes hydatiques seront classés selon des directives de l'OMS [10].

Un cas sera considéré sérologique s'il est positif ou douteux à l'un des tests de dépistage et positif au test de confirmation.

Un sujet sera considéré comme ayant un état de connaissances satisfaisant (causes, répercussions, traitement, prophylaxie) lorsqu'il aura plus de 60 % des réponses justes.

5 Gestion des données et plan d'analyse :

Elle se basera sur les indicateurs sélectionnés évaluant la prévalence et l'état des connaissances. Après contrôle des biais, nous procéderons dans un premier temps à une étude descriptive des données. Cette étape consistera en un tri à plat des données recueillies permettant de connaître la répartition de chacun des facteurs étudiés. Dans un deuxième temps, nous procéderons à une analyse plus détaillée avec "Croisement de variables" et "Ajustement". Nous chercherons l'association entre une échographie pathologique ou une sérologie positive et les facteurs démographiques, socioprofessionnels, l'exposition aux chiens et aux moutons, le milieu d'habitat et la méconnaissance de la maladie et de sa prophylaxie. Ainsi nous déterminerons les groupes à risque. Pour comparer les répartitions et les prévalences nous utiliserons le test du Chi-carré (X²). Le test exact de Fisher sera utilisé chaque fois qu'une valeur attendue sera inférieure à 5 dans un tableau de contingence à double entrée [16]. Tous les tests statistiques seront considérés comme étant significatifs à partir d'une erreur de première espèce (alpha) inférieure à 0,05. Le logiciel EPI-INFO (version 6) sera utilisé pour la saisie et l'analyse des données ; certains calculs ponctuels seront réalisés sur le logiciel SPSS.

Références bibliographiques

1- Aubry P. Hydatidose – Echinicoccose – kyste hydatique. Médecine tropicale 2003

2- Yang Y.R., Williams G.M., Craig P.S., Sun T., Yang S.K., Cheng L., Vuitton D.A., Giraudoux P., Li X., Hu S., Liu X., Pan X., McManus D.P. Hospital and community surveys reveal the severe public health problem and socio-economic impact of human echinococcosis in Ningxia Hui Autonomous Region, China. Tropical Medicine and International Health 2006, Vol. 11 n° 6 : 880–888 .

3- Mahjour J., Laamrani El Idrissi A.L., Ayoujil M., Barkia A. Enquête rétrospective sur l'hydatidose au Maroc, période 1980-1992. Bulletin épidémiologique 1996, 21 : 2-13.

4- Macpherson C.N.L., Kachani M., Lyagoubi M., Berrada M., Bouslikhane M., Shepherd M., Fields P.F., El Hasnaoui M. Cystic echinococcosis in the Berber of the Mid Atlas mountains, Morocco : new insights into the natural history of the disease in humans. Annals of Tropical Medicine & Parasitology, 2004, Vol. 98, n°. 5 : 481–490.

5- Service des maladies parasitaires. Rapport annuel d'activités : Etat d'avancement des programmes de lutte contre les maladies parasitaires, année 2003. DELM, Ministère Santé, Maroc, 2004.

6- Service des maladies parasitaires. Rapport annuel d'activités : Etat d'avancement des programmes de lutte contre les maladies parasitaires, année 2003. DELM, Ministère Santé, Maroc, 2005.

7- Tiaoying L., Jiamin Q., Wen Y., Craig P.S., Xingwang C., Ning X., Ito A., Giraudoux P., Wulamu M., Wen Y., Schantz P.M. Echinococcosis in Tibetan Populations, Western Sichuan Province, China. Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 11, n° 12, 2005 : 1866-1873.

8- Organisation mondiale de la santé. La lutte contre les zoonoses négligées : enjeux et voies à suivre. Note d'information INFOSAN N° 1/2006- Zoonoses.

9- Haut Commissariat au Plan – Maroc. Résultats démographiques et socio- économiques du recensement général de la population et de l'habitat 2004.

10- World Health Organization. International classification of ultrasound images in cystic echinococcosis for application in clinical and field epidemiological settings. Acta Tropica, 2003, 85 : 253–261.

11- Pasteur Cerba Laboratoire. Guide des analyses spécialisées. 4ème édition Cergy Pontoise, France. 2003 : 313-314.

12- Estève V. Diagnostic biologique de l'hydatidose. Développement et Santé, n° 137, octobre 1998.

13- Fumouze Diagnostics. Sérodiagnostic de l'hydatidose par hémagglutination indirecte. 0080143-05/05.

14- Vircell. Hydatidosis ELISA IgG. www.vircell.com.

15- Pawlowski Z., Eckert J., Vuitton D. Echinoccocosis in humans: clinical aspects, diagnosis and treatment. In: Eckert, J., Gemmel, M., Meslin, F., Pawlowski, Z. (Eds.), Manual on Echinococcosis in Humans and Animals: a Public Health Problem of Global Concern. WHO/OIE, France, 2001 : 20–66.

16- Falissard B. Comprendre et utiliser les statistiques dans les sciences de la vie, 2ème édition, Paris, Masson 2001.

Considérations d'ordre éthique

Le consentement libre et éclairé sera recueilli auprès de chaque personne après que nous l'aurions informée de l'objectif de notre étude, sa méthodologie, sa durée, les contraintes et les risques prévisibles, l'accord du Ministère de la Santé , le caractère confidentiel des renseignements qu'elle fournira et de son droit de refuser de participer à la recherche, et de retirer son consentement à tout moment sans encourir aucune responsabilité. Ces informations seront résumées dans un document écrit remis à la personne dont le consentement est sollicité. Le consentement sera recueilli par écrit ou en cas d'impossibilité attesté par un tiers. Pour les mineurs leur consentement sera donné par les titulaires de l'exercice de l'autorité parentale.

Les résultats des examens seront communiqués aux personnes par l'intermédiaire d'un médecin. Aucune indemnité ne sera versée aux personnes examinées et chez lesquels des prélèvements seront effectués.

Calendrier

Calendier d'execussion des taches e nmois

Taches	Mois
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Etablissement questionnaire, validation, formation des enquêteurs	X
Ateliers participatifs		X	X	X
Administration du questionnaire			X	X	X
Examen clinique + prélèvements			X	X	X
Diagnostic échographique			X	X	X
Diagnostic sérologique			X	X	X
Analyse des données d'anamnèse de sérologie et d'échographie				X	X	X	X
Education sanitaire						X	X	X	X
Séminaires + tables rondes										X	X
Rédaction d'articles et publications des résultats											X	X
Rapport final												X

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